segunda-feira, 24 de agosto de 2009

Operação negada por pré existencia!

Mas não existe pré existencia!!!!!

Aimeujésussantissimocolocajuizonacabeçadessagentequenãosabeler, porfavor!

Pois é minha gente! A Amil negou a minha cirurgia por alegar pré-existencia, quando na verdade não existe!!
Até ai normal, resolvi ligar lá e mandar um email pedindo pra liberar, mostrando os motivos pelo que não existe pré existencia ... ( vou copiar e colar o email pq agora to com preguiça de escrever!)
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Mogi das Cruzes, 20 de Agosto de 2009

A/C Amil

Referencia: Negação de cirurgia proposta.

Boa Tarde.

Hoje atraves de ligação para a central de atendimento pelo numero 0800 0212583 com protocolo de chamada numero ********, tive a informação que o pedido de minha cirurgia bariatrica por metodo Capela, foi negado por alegaram PRÉ-EXISTENCIA de doença de obesidade, contudo no ato do contrato o meu IMC era de 34,5, sendo considerado obesidade leve, e hoje meu atual IMC é de 41, sendo considerado obesidade morbida. Foi me informado também que teria que cumprir carencia para doença pré-existente.

A atendente Marilia informou que foi constatado obesidade morbida pelo motivo de que o médico descreveu que a 5 anos eu venho engordando e a 2 anos venho fazendo tratamentos para perda de peso sendo os mesmo não eficazes, porém essa é uma exigencia da RESOLUÇÃO 1766-05 ((Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.) onde diz que:

"ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente. "

Portanto, nota-se que a cirurgica indica-se a qualquer paciente com obesidade morbida, ou obesidade moderada com comorbidades, portanto a mesma indicação da cirurgia não especifica se o paciente necessariamente durante esses 5 anos tenha que ter obesidade morbida para a pratica de tratamentos contra a obesidade.

Nota-se também que Obesidade difere de Obesidade Morbida (Obesidade é quem tem IMC até 34,9, Obesidade Moderada é quem tem IMC de 35 a 39,9 e Obesidade Mórbida é quem tem IMC de 40 ou acima.)

Gostaria de acrescentar ainda que se fosse constatada doença pré-existente no ato do contrato, a empresa Amil deveria ter disponibilizado prazo de carencia no site onde consta que :

DESCRIÇÃO __________URG.______ELET.____P.EXIS.___EXT


HONORARIO MEDICO ________N________0_______515_______N
INTERNACAO OBESIDADE
MORBIDA


CUSTO HOSPITALAR ________N________0_______515_______N
INTERNACAO CIRURGIA
OBESIDADE MORBIDA


Sendo que o prazo da carencia deveria constrar no campo "eletivo". Onde na verdade consta que o prazo de carencia na data atual é de 0 dias.


Segue dados:
Nome: *****************************
Plano: Amil Blue II
Numero da carteira: ********************
Contrato assinado em : Janeiro de 2009
IMC da epoca do contrato: 34,5
IMC atual : 41


Após a exposição desses fatos peço a liberação da cirurgia proposta, ou negação da mesma por escrito com motivo adequado a tal negação.
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E sabem qual foi a resposta pra tudo isso ???

"Prezada Sra. Aline,

Agradecemos o contato.

Como informado a senhora deverá cumprir as carências do contrato."
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Fala sério, é burrice mesmo ou eles não sabem ler????

Sabe isso que me deixa puta da vida! Gente que não sabe analisar fatos!!!
Tá tudo explicado no email que eu enviei que não é pré- existencia, e eles me respondem falando que não foi liberado pq eu tenho carencia de pré existencia ???? Acho que eu que estou ultrapassada nessa sociedade, eu que não soube me explicar ... será que se meu vocabulario fosse menos tecnico e mais ofenciso eles liberariam pois ai sim acreditariam que eu sei do que estou falando ????

Eu juro que se me negassem a cirurgia me dando um motivo coerente eu iria ficar queta e esperar ... mas se nem ler eles não sabem ( ou fingem que não sabem ) como eu posso ficar quieta diante de tanta ignorancia????

4 comentários:

Fabiola Neves disse...

Miga,
Vai ao Procon que eles ficam espertinhos!!!
E entra também no juizado de pequenas causas com pedido de liminar. Nem precisa de advogado pra isso!!!
Força que tudo vai dar certo!!!
Um grande abraço,
Fabíola

Fabiola Neves disse...

Na verdade, eu não sei como funciona o Procon, mas acho que isso é coisa pra eles resolverem sim, pq acho que estão usando de má-fé contra uma cosumidora.
Quanto ao judiciário, no Juizado de pequenas causas vc nunca precisa de advogado. Vc precisa escrever o que pleitea e fazer a solicitação bem clara do que quer. Exponha tudo o que vc escreveu aqui no blog e diga que solicita com urgência, ou seja, com pedido de liminar, que a autorização para a cirurgia seja fornecida sob pena de não conseguir realizar a cirurgia em tempo hábil, visto que o médico já marcou a cirurgia e não terá outra data.
Se possível, peça para que o médico diga isso por escrito pra juntar às provas.
Junte também as respostas por escrito do Convênio.
Nâo sou advogada,mas estudei um bocado pra cursinho e acho que assim poderá resolver.
Ligue lá no Juizado e peça orientações antes de protocolar sua petição.
Mas acho que é isso aí..
Beijinhos
Fabíola

claudia disse...

Olá, na sua cidade tem juizado de pequenas causas? vc pode procurar também a ANS(www.ans.gov.br) e fazer perguntas e denúncias contra seu plano. Beijinho

Fabiola Neves disse...

E aí???? Boa dica essa da Clúdia!!!
Vc já tá batalhando isso???
Estou torcendo por vc...
Ah... tem mais um selinho no meu blog pra vc!!!
Beijinhos
Fabíola